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Restaurando a Arte Perdida do Exame Clínico

Nas últimas décadas, a mediplan sorocaba têm confiado mais em testes clínicos especiais, exames laboratoriais e de imagem. Aqui está o problema. Esses testes não se traduzem em melhores resultados para os pacientes.

A confiança nesses tipos de testes resultou em um declínio na capacidade dos médicos musculoesqueléticos de realizar um exame clínico habilidoso, resultando em diagnósticos incorretos e estratégia de manejo mais cara. A capacidade de obter uma história e aprender com o paciente se deteriorou. Isso interfere no atendimento personalizado e no tratamento centrado no paciente. Como podemos remediar isso?

Barreiras para exames clínicos abrangentes?

Testes de laboratório, imagens, algoritmos clínicos e testes especiais não eliminam o elemento humano de um exame. Muitos dos testes clínicos realizados têm dados meta-analíticos para defender seu uso, particularmente os fisioterapeutas de teste mais avançados não são capazes de solicitar (por exemplo, exames de sangue). Além disso, os médicos estão sujeitos a muitos vieses que influenciam o exame clínico. Aqui estão alguns comuns:

Efeito de ancoragem: a ancoragem acontece quando um médico permanece ancorado em características salientes na apresentação inicial do paciente muito cedo no processo de diagnóstico, sem ajustar o resultado quando mais informações estão disponíveis. Este erro pode ser fortemente agravado pelo viés de confirmação

Viés de disponibilidade: É uma disposição geral do pensamento humano avaliar as coisas como sendo mais prováveis ​​se elas vierem facilmente à mente. Na medicina, experiências recentes com problemas clínicos muitas vezes provocam viés de disponibilidade, resultando em erros de diagnóstico.

Viés de confirmação: O viés de confirmação é um viés comum na medicina que acontece quando os médicos interpretam mal os sintomas e se lembram das coisas como gostariam que tivessem acontecido. Eles podem perceber e considerar apenas os sinais e sintomas consistentes com seu diagnóstico preferido e ignorar aspectos incompatíveis com ele.

Momentum do diagnóstico: acontece quando um diagnóstico inicial possível torna-se definitivo (mesmo que não seja realmente o correto) e todas as outras possibilidades são excluídas

Viés representativo: na medicina, é uma distorção cognitiva que faz as pessoas julgarem a probabilidade ou frequência de uma hipótese diagnóstica considerando o quanto a hipótese se assemelha aos dados clínicos disponíveis

Satisfação da pesquisa: podemos interromper nossa pesquisa após encontrar a primeira resposta plausível (comum em radiologistas)

Sobreponha as restrições de tempo e outras tarefas que disputam a atenção de um médico, como anotações ou pacientes simultâneos, e o desejo de usar um teste rápido se intensifica.

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Para os fisioterapeutas, os testes especiais podem ser vistos como sua única ferramenta de “diagnóstico”. Sem a capacidade de solicitar uma ressonância magnética, eles usam grupos de teste especiais para determinar a probabilidade de uma ruptura do manguito rotador. Sem acesso a radiografias em suas clínicas, eles usam as Regras de Ottawa para tornozelo e as Regras da coluna C canadense para descartar fraturas. Esses testes, principalmente os dois últimos, são ferramentas eficazes para saber quando encaminhar um paciente para tratamento médico fora do nosso escopo de prática. Nenhuma técnica de terapia manual consertará uma fratura de cova. Mas e os outros testes? Eles orientam a tomada de decisão clínica? Eles são o melhor uso do nosso tempo?

Quais testes devem ser usados ​​na clínica?

Testes especiais podem ser usados ​​supondo que sejam a melhor ferramenta disponível. Melhor usar um teste com algum suporte do que nada, certo? A precisão é importante e o que os médicos dizem aos pacientes é importante. Se os médicos conduzirem um paciente a uma série de testes clínicos – muitos deles provocando uma resposta à dor que leva a supor que eles “encontraram” algo – o paciente vai querer saber o que os testes significam. Qual é o prognóstico? O clínico corre o risco de enfatizar uma razão pathoanatômica para sua dor e potencial catastrofização. Nada diz que você precisa de cirurgia como uma suspeita de ruptura do tendão.

Se um teste carece de precisão diagnóstica e utilidade, o risco geralmente supera a recompensa. Tome uma suspeita de ruptura do menisco do joelho como exemplo. Estudos mostram que testes especiais geralmente não são confiáveis. Além disso, a maioria dos testes positivos não dizem aos médicos qual é o melhor curso de ação. Mesmo se houver suspeita de lesão de músculo ou tendão, o tratamento pode não ser diferente.

As descobertas “positivas” durante um exame são importantes?

Anteriormente, escrevi sobre os perigos de confiar nos resultados da ressonância magnética. Vamos dar uma olhada nos resultados das intervenções que visam resultados positivos de ressonância magnética.

Um dos estudos de cirurgia com placebo mais conhecidos da história analisou especificamente as rupturas do menisco. O artigo “Meniscectomia parcial artroscópica versus cirurgia simulada para uma ruptura meniscal degenerativa” foi publicado no New England Journal of Medicine em 2013. O estudo alocou aleatoriamente 146 pacientes sem osteoartrite de joelho, mas com sintomas de ruptura degenerativa do menisco medial para cirurgia de meniscectomia ou cirurgia simulada. Todas as interações pré e pós-operatórias foram idênticas, incluindo reabilitação e medicamentos prescritos. Na marca de 12 meses, não houve diferenças estatísticas ou clínicas entre os grupos. Resultados semelhantes foram observados em um estudo que avaliou o tratamento da ruptura do manguito rotador.

Esses estudos, junto com estudos de acompanhamento que avaliam a eficácia da intervenção cirúrgica para lacerações e dor crônica, questionam quais intervenções são necessárias para rupturas de tecido.

Outra consideração são as semelhanças dos achados de ressonância magnética do ombro com os achados da ressonância magnética da coluna. Um artigo de revisão no International Journal of Sports Physical Therapy relatou os dados epidemiológicos das rupturas do manguito rotador. Aqui está um resumo das descobertas:

Sher et al observaram roturas em 34% dos indivíduos assintomáticos, sendo 15% dos classificados como roturas de espessura total e 20% como de espessura parcial

Tempelhof et al relataram uma prevalência geral de roturas do manguito rotador de espessura total em indivíduos assintomáticos de 23%, com 51% dos indivíduos com mais de 80 anos apresentando roturas.

Yamaguchi et al relataram que se os pacientes apresentassem ruptura sintomática do manguito rotador, havia 35% de chance de ruptura do manguito do lado oposto, que aumentava para 50% se o paciente tivesse 66 anos de idade ou mais.

Embora não sejam tão altas quanto as taxas assintomáticas de ressonâncias magnéticas da coluna, os estudos demonstram que muitas pessoas têm lacerações assintomáticas. Além disso, o tratamento conservador para rupturas do manguito rotador do ombro é eficaz. Todas essas informações nos trazem finalmente a questão: se um paciente tiver um teste especial do manguito rotador positivo, o clínico irá tratá-lo de forma diferente?

Um caso pode ser feito para encaminhamento cirúrgico imediato após rupturas traumáticas do manguito rotador, especialmente em atletas jovens. Grandes rupturas do manguito rotador, com mais de 1–2 cm de separação, também podem se beneficiar mais da cirurgia, desde que a cirurgia seja realizada alguns meses após a ruptura, pois adaptações crônicas podem piorar os resultados. Todas essas descobertas requerem um teste especial? Muitos desses qualificadores são determinados com um histórico completo do paciente. Se um paciente não apresenta um episódio traumático, o diagnóstico de ruptura do manguito rotador na clínica seria valioso? Ou o terapeuta criaria talvez os mesmos pensamentos desadaptativos em cascata associados à leitura de um relatório de ressonância magnética lombar?

Qual é a arte do exame do paciente?

Voltando ao início deste artigo, quais testes importam. Aqui está um resumo do artigo de revisão “A arte perdida do exame clínico: uma ênfase exagerada em testes clínicos especiais:”

Outros denegriram recentemente o valor dos testes clínicos especiais de base periférica, como aqueles associados ao teste meniscal do joelho, 13 teste do lábio do ombro 14 e teste do lábio do quadril, 15 e livros estão disponíveis que descrevem o valor diagnóstico de muitos testes clínicos especiais usado comumente na prática.11,16 O achado comum entre cada um dos trabalhos é a incapacidade dos testes clínicos especiais de serem usados ​​como achados isolados para alterar significativamente a tomada de decisão clínica de uma pessoa. Adicionando um insulto à lesão está o viés potencial que cada teste apresenta em virtude de “quando” é usado durante o exame … Nossa discussão sobre a ênfase exagerada em testes especiais é provavelmente uma notícia velha para muitos terapeutas manuais praticantes. No entanto, para alguns, essa descoberta pode ser uma surpresa revigorante ou inaceitável. Espero que o exame clínico volte e receba a ênfase que merece

Ao realizar um exame clínico, os médicos de testes optam por aplicar as questões. Cada interação na clínica pode impactar o tratamento. Os testes são intervenções e as intervenções são testes. O autor do último artigo referenciado foi ninguém menos que Chad Cook, o autor principal do livro de testes especiais azuis que todo fisioterapeuta revê na Escola PT.

Qual é então a aparência de um exame clínico apropriado e útil. Aqui estão os componentes mais valiosos:

Estabelecendo metas orientadas para o paciente

Tomada de decisão compartilhada

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Compreender como as queixas do paciente estão afetando sua vida

Muitas das evidências sobre a prevenção de lesões e a previsão da dor futura são pobres. Fraqueza, pouca mobilidade e desequilíbrios não são preditores de dor e disfunção futuras. Um paciente não apresenta força do glúteo médio “normal” para prevenir dor lombar futura. Discrepâncias no comprimento das pernas, torções sacrais e rotação assimétrica do quadril não aumentam o risco de dor ou lesão. Retransmitir essa mensagem aos pacientes apenas induz nocebo e cria uma dependência do sistema médico. Em vez disso, a ênfase do clínico deve ser na construção da autoeficácia e na promoção de decisões de estilo de vida saudáveis.

Ao realizar um exame, os médicos criarão mais benefícios para nossos pacientes, determinando seus objetivos, medos, hábitos de vida, compreensão da dor e educação anterior recebida sobre sua apresentação. Essas informações permitirão aos médicos educar adequadamente o paciente e fornecer orientação para atingir os objetivos orientados pelo paciente.

Para metas com demandas físicas substanciais, o exame deve abranger a capacidade aeróbica e anaeróbia atual, histórico de treinamento, hábitos nutricionais e de sono e nível de atividade. Por meio de entrevistas motivacionais, os médicos podem avaliar a mentalidade atual do paciente e a quantidade de educação e tratamento que serão necessários para influenciar os hábitos de estilo de vida atuais e construir um plano de tratamento para fora da clínica.

Não há dois exames iguais. Todo mundo é único. As apresentações e os objetivos podem ser semelhantes, mas uma avaliação completa revelará diferenças sutis que permitem ao clínico fornecer uma abordagem personalizada. Essa avaliação pode incluir alguns testes e medidas. Os testes especiais de forma alguma são abrangentes. Avaliações de força, mobilidade e movimento funcional podem fornecer valor. Não se concentre apenas nos aspectos negativos (tudo de errado com o paciente). Reconheça os aspectos positivos que os pacientes trazem para a mesa. Acima de tudo, a ênfase no que está “quebrado” (por exemplo, testes especiais) não ajuda nos resultados.

Para os médicos que estão lendo isso, eu os encorajo a jogar fora as abordagens padronizadas de avaliação e se concentrar no indivíduo sentado na mesa de tratamento. Adote uma abordagem holística em vez de caçar pelo “motivo” de alguém estar sofrendo. A dor é mais complexa do que uma única área de dano tecidual.

Para os pacientes, não se contente com avaliação e tratamento preguiçosos. Os objetivos devem ser dirigidos por você. O trabalho do clínico é ajudá-lo a atingir seus objetivos e retornar à vida que você deseja viver.


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